CONSENSO INFORMATO alla raccolta, conservazione e utilizzo dei dati dei questionari relativi allo studio DEDALO VOLA e informazioni relative al TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Dopo aver compreso la proposta di partecipare allo studio DEDALO VOLA e aver avuto l'opportunità di chiedere e ricevere informazioni in merito al trattamento dei dati personali raccolti ai fini dello studio e alla possibilità di essere informato di eventuali notizie/risultati riguardanti i risultati dello studio, non acconsento di partecipare allo studio
acconsento di partecipare allo studio
Ha mai partecipato a qualche attività di DEDALO VOLARE SUGLI ANNI? No
Si
Ha un'età tra i 40 e i 74 anni? No
Sì
Data
Today D-M-Y
Nome* must provide value
Cognome* must provide value
Codice fiscale
Numero di telefono* must provide value
Email
Genere* must provide value
Maschio
Femmina
Data di nascita* must provide value
Today D-M-Y
Qual è il suo peso? (kg)* must provide value
Qual è la sua altezza? (cm)* must provide value
Qual è il suo titolo di studio?* must provide value
Nessuno
Licenza scuola elementare
Licenza scuola media inferiore
Diploma scuola superiore
Laurea o più
Stato civile?* must provide value
Celibe/Nubile
Sposato/a
Separato/a o divorziato/a
Vedovo/a
Lavora?* must provide value
Sì
No
Pensionato/a
Che lavoro svolge/svolgeva? Oppure, nel caso in cui fosse in pensione, che lavoro svolgeva? * must provide value
imprenditori e alta dirigenza
Legislatori, professioni intellettuali, scientifiche e di elevata specializzazione
Professioni tecniche
Professioni esecutive nel lavoro d'ufficio
Professioni qualificate nelle attività commerciali e nei servizi
Artigiani, operai specializzati e agricoltori
Conduttori di impianti, operai di macchinari fissi e mobili e conducenti di veicoli
Professioni non qualificate
Forze armate
Come è composto il suo nucleo famigliare?* must provide value
Vive da solo/a
Coppia
Nucleo famigliare (vive con i figli)
Altro (RSA, assistenza domestica ecc.)
Con le risorse finanziarie a Sua disposizione, da reddito proprio o familiare, come arriva a fine mese?* must provide value
Molto facilmente
Abbastanza facilmente
Con qualche difficoltÃ
Con molte difficoltÃ
Ultimamente, quante porzioni di frutta fresca e/o verdura cruda o cotta consuma al giorno? (Consideri che per "porzione di frutta o verdura" si intende un quantitativo di frutta o verdura cruda che può essere contenuto sul palmo di una mano, oppure mezzo piatto di verdura cotta. Fornisca una sola risposta)* must provide value
Nessuna
1 porzioni
2 porzioni
3 porzioni
4 porzioni
5 o più porzioni
Quante sigarette fuma in media al giorno?
* must provide value
Non fumo
10 o meno
Da 11 a 20
Da 21 a 30
31 o più
Mediamente in un giorno, quanti bicchieri di vino o lattine di birra o bicchierini di liquori consuma? (Fornisca una sola risposta)* must provide value
Nessuno
1
2-3
4 o più
Durante la settimana pratica almeno due ore e mezzo di attività fisica moderata (cioè qualsiasi attività fisica in grado di aumentare la frequenza cardiaca e determinare una sensazione lieve di mancanza di fiato e di riscaldamento, come per esempio camminare a passo sostenuto, andare in bicicletta, ecc.) o almeno un'ora di attività fisica intensa (cioè quella che porta a un grande aumento della respirazione - fiato corto - e del battito cardiaco, e ad abbondante sudorazione, come per esempio correre, pedalare velocemente)?
* must provide value
Sì
No
Ha due o più malattie e/o disturbi cronici?
* must provide value
Sì
No
Ha mai sentito parlare del Progetto Dedalo?
* must provide value
Sì, lo conosco bene
Sì, ma lo conosco poco
No, non ne ho mai sentito parlare
Ha mai partecipato a qualche attività del Progetto Dedalo?
Sì
No
Nelle ultime 4 settimane, è stato infastidito da stati di tensione o perché aveva i nervi a fior
di pelle?
Enormemente - tanto da non riuscire a lavorare o ad occuparmi delle cose che dovevo fare.
Moltissimo
Parecchio
Abbastanza - tanto da esserne infastidito
Un po'
Per nulla
Nelle ultime 4 settimane, quanta energia o vitalità ha avuto o ha sentito di avere? Decisamente pieno/a di energia - molto vivace
Abbastanza pieno/a di energia per la maggior parte del tempo.
Ho avuto notevoli alti e bassi di vitalità ed energia.
Il mio livello di energia o vitalità è stato generalmente basso
Il mio livello di energia o vitalità è stato quasi sempre molto basso
Mi sono sentito/a senza forze, svuotato/a, privo/a di energia o vitalitÃ
Nelle ultime 4 settimane, mi sono sentito/a scoraggiato/a e triste Mai
Quasi mai
Una parte del tempo
Molto tempo
Quasi sempre
Sempre
Nelle ultime 4 settimane, mi sono sentito/a emotivamente stabile e sicuro/a di me stesso/a. Mai
Quasi mai
Una parte del tempo
Molto tempo
Quasi sempre
Sempre
Nelle ultime 4 settimane, mi sono sentito/a allegro/a e sereno/a Mai
Quasi mai
Una parte del tempo
Molto tempo
Quasi sempre
Sempre
Nelle ultime 4 settimane, mi sono sentito/a stanco/a, esaurito/a, logorato/a o sfinito/a Mai
Quasi mai
Una parte del tempo
Molto tempo
Quasi sempre
Sempre